“醫(yī)保個(gè)賬改革”落地的“陣痛”，正在各地上演。
近日，在華中某中心城市，“醫(yī)保個(gè)賬改革”落地后的反對(duì)聲，讓這場(chǎng)本就“謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎”的改革，變得再度緊張。在此前，政策落地時(shí)的“陣痛聲”也偶有傳來(lái)。
這場(chǎng)被認(rèn)為是25年來(lái)中國(guó)最大的一次、幾乎是最謹(jǐn)慎的一次、也幾乎是最必要的一次醫(yī)保改革，早在征求意見(jiàn)時(shí)就不斷引起爭(zhēng)論。
這次改革不僅關(guān)涉全國(guó)3.5億在職職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)里的1.1萬(wàn)億資金，而且其帶來(lái)的門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制，是終結(jié)小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級(jí)診療制度的重要一步。
對(duì)于此次改革的認(rèn)知鴻溝，數(shù)專(zhuān)業(yè)人士和普羅大眾之間的差距最大。
2021年4月，當(dāng)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，面對(duì)著那份要把占醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)繳費(fèi)一半左右的單位部分轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌賬戶(hù)的文件，公眾輿論質(zhì)問(wèn)：是不是“我的錢(qián)被國(guó)家拿走了?”而專(zhuān)業(yè)人士曾告訴八點(diǎn)健聞：“當(dāng)時(shí)我們提的意見(jiàn)是全部取消(個(gè)賬)，留這一半做什么?”
某種意義上，公眾的不解和阻力在預(yù)期之中，各地落地時(shí)如履薄冰，亦進(jìn)行了大量的政策解釋和宣傳，結(jié)果一些地區(qū)落地實(shí)施時(shí)，仍然招來(lái)了大量不解和反對(duì)。
雙方爭(zhēng)論核心仍然圍繞那個(gè)舊話(huà)題：醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)里的這些錢(qián)，究竟是保險(xiǎn)，還是儲(chǔ)蓄?
“個(gè)賬改革”政策本身已經(jīng)給予了回答，改革落地時(shí)要進(jìn)一步體現(xiàn)共濟(jì)性。簡(jiǎn)單講，就是提高門(mén)診共濟(jì)保障水平，來(lái)沖抵個(gè)賬資金減少帶來(lái)的落差。
縱觀(guān)各地“陣痛”，最叫疼的莫過(guò)于退休職工，尤其是年紀(jì)較大的退休職工。改革前每月劃撥個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)上的金額不少，改革后可能直接少了一多半;有相當(dāng)部分老年人擔(dān)憂(yōu)，以后藥店購(gòu)藥可能會(huì)變得非常困難，被迫前往醫(yī)院就醫(yī)購(gòu)藥，變相加重了自己和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。
靈活就業(yè)人員也覺(jué)不滿(mǎn)，因?yàn)橛行┑貐^(qū)改革后不再對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)予以補(bǔ)助，靈活就業(yè)人員會(huì)認(rèn)為就醫(yī)負(fù)擔(dān)似乎更重。
但現(xiàn)實(shí)情況是，全國(guó)有幾百個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，各地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平、待遇、門(mén)診共濟(jì)保障能力都差異巨大。原本制度本身的碎片化，加之涉及民眾口袋里的錢(qián)，讓情況變得更復(fù)雜——不僅容易互相攀比，而且敏感也會(huì)加倍。
在“醫(yī)保個(gè)賬改革”在各地集中落地的今年，一位醫(yī)保領(lǐng)域研究者強(qiáng)調(diào)，個(gè)賬改革在落地中帶來(lái)的陣痛可能會(huì)持續(xù)數(shù)月甚至經(jīng)年，各地須做好妥善應(yīng)對(duì)，務(wù)求在政策實(shí)施中實(shí)現(xiàn)“軟著陸”。
各地步伐不同，差異巨大
按照“個(gè)賬改革”方案的設(shè)計(jì)，自2021年12月底算起，各統(tǒng)籌區(qū)域有三年的緩沖期研究和推動(dòng)這項(xiàng)改革。
這也意味著，改革的壓力由上至下，從中央傳遞給了地方。
截至2021年4月26日寧夏發(fā)布方案，內(nèi)地31個(gè)省級(jí)行政區(qū)已全部發(fā)布地方方案，而今已經(jīng)發(fā)布地市級(jí)地方方案的統(tǒng)籌區(qū)超過(guò)百個(gè)。
改革提出的劃撥比例“劃一半，留一半”的門(mén)診統(tǒng)籌改革方案，已經(jīng)是相對(duì)溫和且折中的方案，可謂“層層上了保護(hù)套”，為何落地時(shí)仍震動(dòng)頻發(fā)?尤其是具體落地到各個(gè)城市時(shí)，有的“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”，有的確遭遇激烈輿論反彈，為何如此?
業(yè)內(nèi)多位專(zhuān)家表示，建立門(mén)診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)，以及政策實(shí)施時(shí)的宣傳引導(dǎo)是否充分得當(dāng)，也許是影響各地改革效果和輿論反應(yīng)的最大影響因素。
在改革初始，直接調(diào)低個(gè)賬劃撥比例是見(jiàn)效最快的手段。過(guò)去十年間，鎮(zhèn)江、北京、成都、珠海等城市都走過(guò)這一步，但其伴生的輿論風(fēng)險(xiǎn)也最大，需要政策制定者有全盤(pán)思考的智慧和自信，施以合理的配套手段，有城市就因反對(duì)聲音過(guò)大而最終放棄。
以青島為例，在政策落地前，青島市原社保局便做了大量的輿情宣傳與應(yīng)對(duì)工作，發(fā)布新聞稿件解釋改革目的與參保人獲益，使用一些生動(dòng)的“話(huà)術(shù)”：把死錢(qián)變活錢(qián)，把小錢(qián)變大錢(qián)，弘揚(yáng)同舟共濟(jì)的中國(guó)傳統(tǒng)文化等。
而更常見(jiàn)的現(xiàn)實(shí)是，全國(guó)醫(yī)保醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)數(shù)以百計(jì)。各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的籌資水平不同，醫(yī)療資源豐沛度不同，政策制定能力不同，導(dǎo)致各統(tǒng)籌區(qū)域的“個(gè)賬改革”方案也存在巨大差異，步調(diào)不太一致。
比如近日在輿情旋渦的華中某市，多方信源表示，其醫(yī)保資金的狀況并不樂(lè)觀(guān)。
該城市統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療資源豐富，但是當(dāng)?shù)仄髽I(yè)繳納醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)卻并不高，統(tǒng)計(jì)下來(lái)個(gè)人賬戶(hù)占總醫(yī)保資金的比例超過(guò)了50%，可以說(shuō)醫(yī)保的資金絕大部分都“藏富于民”了，并沒(méi)有得到合理的利用。種種因素疊加之下，該統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保資金幾乎每年都會(huì)虧損，甚至曾接受?chē)?guó)家補(bǔ)貼，醫(yī)?；饓毫薮?。
對(duì)于這些地區(qū)來(lái)說(shuō)，騰挪個(gè)人賬戶(hù)資金，緩解醫(yī)保資金壓力的沖動(dòng)或許會(huì)更加強(qiáng)烈。在這種沖動(dòng)之下，一步到位的改革難免帶來(lái)“疼痛”。
為了應(yīng)對(duì)這種問(wèn)題，華東地區(qū)部分統(tǒng)籌區(qū)采取了兩步走的策略——第一步，在職人員醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)單位劃撥部分減半，同時(shí)門(mén)診方面提高報(bào)銷(xiāo)比例、降低起付線(xiàn)，個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)之余還擴(kuò)大適用范圍;第二步，調(diào)整退休人員個(gè)賬計(jì)入政策。
不過(guò)，據(jù)了解，這些把退休人員個(gè)賬調(diào)整難題放在第二步解決的統(tǒng)籌區(qū)，對(duì)于未來(lái)也充滿(mǎn)憂(yōu)慮，甚至已經(jīng)在謀劃批評(píng)之聲翻涌時(shí)的應(yīng)對(duì)之策。
八點(diǎn)健聞發(fā)現(xiàn)，雖然有的地區(qū)能直接調(diào)整，有的則需要分兩步調(diào)整到位，但各地在職職工個(gè)人賬戶(hù)比例調(diào)整的部分基本與國(guó)家方案保持一致，其較大的差異體現(xiàn)在了門(mén)診保障待遇的水平。
有改革基礎(chǔ)較為薄弱的地方，統(tǒng)籌支付比例分別為50%(在職職工)、60%(退休職工)，僅略高于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn);一些已有改革經(jīng)驗(yàn)的地方，如上海，能直接將報(bào)銷(xiāo)比例和分級(jí)診療掛鉤，從三級(jí)到一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例達(dá)到70%～90%。
退休人員反應(yīng)強(qiáng)烈
各地醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)改革政策落地，在第一時(shí)間引發(fā)了退休人員的強(qiáng)烈反應(yīng)。
這首先與中老年人“看病多”有關(guān)。多位地方醫(yī)保局人士告訴八點(diǎn)健聞，個(gè)賬改革中受影響最大的就是退休人員，因?yàn)榭床《?、賬戶(hù)使用多，“年輕人不看病沒(méi)感覺(jué)的。而老人退了休沒(méi)事做，就關(guān)注退休金和醫(yī)保，你突然給他減少了那肯定不愿意。”
另外，個(gè)賬改革后，由于個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)上的錢(qián)減少，原本可以從藥店購(gòu)買(mǎi)的藥品需要通過(guò)頻繁就醫(yī)獲得，這同時(shí)加重了患者方和醫(yī)院方的負(fù)擔(dān)——尤其對(duì)有基礎(chǔ)病的老人來(lái)說(shuō)。
在一位醫(yī)保行業(yè)研究者看來(lái)，這的確是有可能出現(xiàn)的情況。這時(shí)要做的就是修正和調(diào)整。“制定公共政策后，還是要盡量讓利益相關(guān)者發(fā)表意見(jiàn)，這可能是推動(dòng)改革需要注意的地方。”
一位地方醫(yī)保局相關(guān)人士推測(cè)，公眾的這一擔(dān)憂(yōu)或許還和當(dāng)?shù)亻T(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)數(shù)量，甚至是否實(shí)行了門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)。
他所在城市門(mén)診統(tǒng)籌落地已有一段時(shí)間。據(jù)他觀(guān)察，為了報(bào)銷(xiāo)，很少有老人去藥店買(mǎi)藥，“除非賬戶(hù)上錢(qián)太多了”。
而對(duì)于養(yǎng)老金多、因此從前每月劃撥至個(gè)人賬戶(hù)的錢(qián)相對(duì)較多的退休人員來(lái)說(shuō)，在改革突然降臨時(shí)，眼見(jiàn)賬戶(hù)上的數(shù)額被“腰斬”，其間產(chǎn)生的心理落差更大。
一位北方某人口大省醫(yī)保局的工作人員認(rèn)為，退休人員不再需要執(zhí)行個(gè)人繳費(fèi)，只專(zhuān)注于每月劃撥到個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)中的統(tǒng)籌資金，而這一塊資金“少得比較明顯，至少減半”。
例如武漢，根據(jù)公開(kāi)信息，在實(shí)行方案調(diào)整之前，武漢70歲以下退休人員的繳費(fèi)基數(shù)是4.8%，70歲以上則是5.1%;而在調(diào)整后，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為2021年基本養(yǎng)老金的水平的2.5%。
一位醫(yī)保行業(yè)研究人員表示，“武漢確實(shí)取了一個(gè)平均值，這對(duì)平均(個(gè)人賬戶(hù)資金資金)高一點(diǎn)的人來(lái)說(shuō)影響挺大的。”
但在一些醫(yī)保行業(yè)研究者看來(lái)，在個(gè)賬改革中，退休人員是絕對(duì)的受益方，而非受損方。
根據(jù)敘述，之前學(xué)者們研究個(gè)賬改革這件事時(shí)，共識(shí)在于通過(guò)改革提高老年人的門(mén)診保障水平，“所以其實(shí)老年人是最不該反對(duì)這件事的。”在他看來(lái)，獲得老人們理解的核心在于把帳算清楚，“你那一部分錢(qián)放到統(tǒng)籌的池子里，最后都能拿回來(lái)的。”
但根據(jù)多位醫(yī)保局人員的經(jīng)驗(yàn)，退休人員的工作很難做，“你告訴他實(shí)際待遇提高了沒(méi)有用，就覺(jué)得錢(qián)不應(yīng)該少。”
根據(jù)另一位醫(yī)保局工作人員的觀(guān)察，不少老人的心態(tài)是“手里有錢(qián)，心里不慌”;還有人身體好、不看病，如果醫(yī)保撥的錢(qián)又沒(méi)攥在手里，“就覺(jué)得好像虧了一樣”。
門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，能做到多少?
門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，不僅僅是一場(chǎng)制度的改革，更是對(duì)部分人固有觀(guān)念的一次刷新和糾偏，而人的觀(guān)念，最難以改變。
一位醫(yī)保研究人員直言，“個(gè)賬改革”是一場(chǎng)欲揚(yáng)先抑的改革，表面看起來(lái)個(gè)賬減少，但后面一步是提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例。因此最重要是，“抑”完之后，有沒(méi)有“揚(yáng)”起來(lái)。
如何將個(gè)賬的弱化搭配上門(mén)診統(tǒng)籌的加強(qiáng)，是一件棘手的差事。
在很多城市，尤其那些統(tǒng)籌基金還面臨赤字風(fēng)險(xiǎn)，本該最需要進(jìn)行個(gè)賬改革的地方，卻因?yàn)闆](méi)有能力加強(qiáng)門(mén)診統(tǒng)籌保障待遇，失去了降低個(gè)賬劃撥比例的抓手。
然而，即便已經(jīng)是步步小心，即便政策制定者為個(gè)賬改革加上了“門(mén)診共濟(jì)保障改革同步進(jìn)行”的保護(hù)網(wǎng)，要深化改革，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的門(mén)診統(tǒng)籌改革先行區(qū)也不是易事，更勿說(shuō)統(tǒng)籌資金本就緊張的地區(qū)。
西南某省醫(yī)保中心人員告訴八點(diǎn)健聞，各地原有狀況千差萬(wàn)別。比如有些地方原沒(méi)有設(shè)立門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，此次門(mén)診共濟(jì)保障相當(dāng)于做了加法，公眾反應(yīng)會(huì)小一些。甚至一些地方在做加法時(shí)，對(duì)個(gè)賬的“減法”并沒(méi)有同步，改革過(guò)渡會(huì)更加平穩(wěn)。
在一位業(yè)內(nèi)專(zhuān)家看來(lái)，門(mén)診共濟(jì)改革在各地落地實(shí)施中，很容易變成一個(gè)“碎片化”的待遇制度，各地待遇不同，又容易進(jìn)一步引起攀比，醫(yī)保是民生的錢(qián)，這種攀比就更為敏感。
“不同的統(tǒng)籌地區(qū)，報(bào)銷(xiāo)水平往往不同，起伏線(xiàn)、門(mén)診的封頂線(xiàn)以及報(bào)銷(xiāo)比例都是有差異的，像佛山、深圳這樣的地方，職工醫(yī)保又分為a檔、b檔，或者一檔、二檔、三檔，有個(gè)人賬戶(hù)或沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)，它就逐漸變成了一個(gè)碎片化的制度。”
對(duì)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)而言，改變?nèi)藗儗?duì)于醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的固有認(rèn)知，挪移已形成多年的利益格局，這是一場(chǎng)必打之仗，把沉疴分步掃進(jìn)“歷史的垃圾堆”里。
多位專(zhuān)家表示，若門(mén)診統(tǒng)籌機(jī)制不能合理建立，個(gè)賬改革后多出來(lái)的這筆錢(qián)也會(huì)變成燙手山芋，破壞統(tǒng)籌基金的收支平衡，暴露出籌資過(guò)多或待遇偏低的問(wèn)題。
標(biāo)簽： 醫(yī)保改革后 個(gè)人賬戶(hù)少拿多少錢(qián) 差異巨大 門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制
