浙江杭州的王女士在投保后，被確診身患乳腺癌，但等她向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，卻收到了拒賠通知書(shū)。
“切除乳房的手術(shù)給我?guī)?lái)了巨大的身心痛苦，保險(xiǎn)公司不履行合同義務(wù)更使我的處境雪上加霜。”王女士決定向法院提起訴訟。
日前，經(jīng)杭州市西湖區(qū)人民法院一審和杭州市中級(jí)人民法院二審，案子判了。
買(mǎi)了防癌險(xiǎn) 得了癌癥卻遭拒賠
2018年3月，王女士通過(guò)代理人在某保險(xiǎn)公司投保女性健康險(xiǎn)1份，保險(xiǎn)責(zé)任為“意外身故20萬(wàn)，乳腺癌10萬(wàn)，其他婦科癌8萬(wàn)，女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤住院津貼100元/天，保費(fèi)為385元，保險(xiǎn)期限為1年”。
王女士既是投保人，也是被保險(xiǎn)人，她當(dāng)場(chǎng)通過(guò)微信向代理人支付了保費(fèi)385元，代理人向王女士確認(rèn)投保成功。
2018年9月，王女士被確診為(右乳)乳腺中級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，醫(yī)院建議切除整個(gè)右乳。10月，王女士在醫(yī)院接受了切除手術(shù)，其間共住院20天。
手術(shù)后，王女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，然而，保險(xiǎn)公司在2018年11月2日出具拒賠通知書(shū)，其認(rèn)為王女士所患屬于原位癌，未達(dá)到給付條件，拒絕支付保險(xiǎn)金。
雙方爭(zhēng)議：王女士所患癌癥是否在免責(zé)范圍內(nèi)
2019年2月，王女士向西湖區(qū)法院提起訴訟。
王女士認(rèn)為，整個(gè)投保過(guò)程由保險(xiǎn)代理人在線(xiàn)上完成，雖然保險(xiǎn)公司提供的格式合同有排除“原位癌”條款，但她從未收到任何保險(xiǎn)條款和簽訂任何投保須知，保險(xiǎn)公司也從沒(méi)告知她免責(zé)聲明。
保險(xiǎn)合同作為格式合同，保險(xiǎn)公司未向其提醒注意和詳細(xì)說(shuō)明，且免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人責(zé)任的條款應(yīng)屬無(wú)效。
同時(shí)，該保險(xiǎn)最顯著的保障之一就是“乳腺癌”，對(duì)于一般的投保人，并不明確“乳腺癌”與“原位癌”的差異，保險(xiǎn)公司所謂的“原位癌”也沒(méi)有在醫(yī)學(xué)中被廣泛采納，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)王女士患有“右乳腺癌”，應(yīng)當(dāng)在本保險(xiǎn)保障范圍之內(nèi)。
被告保險(xiǎn)公司則答辯說(shuō)，原位癌不算真正的癌癥，且王女士投保頁(yè)面中明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍“2.乳腺癌保險(xiǎn)……上述乳腺癌不包括原位癌”。王女士所患疾病屬原位癌，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，因此不應(yīng)支付保險(xiǎn)金。
法院：免責(zé)條款無(wú)效，要賠！
法院經(jīng)審理認(rèn)為，保險(xiǎn)公司以原位癌不屬于其承保范圍為由拒絕賠償，但對(duì)于何為原位癌，原位癌與其承保的癌癥有何區(qū)別，投保人所患疾病是否屬于原位癌的解釋權(quán)歸屬等問(wèn)題，保險(xiǎn)公司在王女士投保時(shí)均未向其解釋、說(shuō)明。
且投保人投保案涉險(xiǎn)種的目的就是緩解患癌之后巨額醫(yī)療費(fèi)的資金壓力，而該免責(zé)條款系格式條款，排除了王女士的主要權(quán)利，因此該免責(zé)條款無(wú)效。
現(xiàn)經(jīng)西湖法院一審和杭州中院二審，最終判決保險(xiǎn)公司支付王女士保險(xiǎn)金10萬(wàn)元和相應(yīng)住院津貼，并賠償利息損失。
什么是原位癌？
乳腺癌根據(jù)組織侵犯的情況，分為乳腺原位癌、乳腺浸潤(rùn)癌和乳腺轉(zhuǎn)移性癌。
1.乳腺原位癌是指腫瘤侵犯局限于乳腺的小葉或乳導(dǎo)管，并沒(méi)有侵犯周邊的腺體和導(dǎo)管，屬于早期乳腺癌。治療上也可以單純地切除乳房，或者進(jìn)行保乳手術(shù)。
2.浸潤(rùn)性乳腺癌是指腫瘤突破了原發(fā)部位，侵犯了周?chē)南袤w或者導(dǎo)管及其組織。一般要采取改良根治術(shù)。
3.轉(zhuǎn)移性乳腺癌是指腫瘤已經(jīng)突破了乳腺，侵犯到了腋窩或者是其他的器官組織，絕大部分是以淋巴轉(zhuǎn)移為主，而遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移以肺和骨轉(zhuǎn)移為主。
一年期重疾險(xiǎn)越來(lái)越多
為什么大多把原位癌排除在外?
與傳統(tǒng)的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)相比，一年期重疾險(xiǎn)保障病種更多，而且保費(fèi)更低，大多數(shù)一年只需數(shù)百元。
因?yàn)閭鹘y(tǒng)的長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)，普遍繳費(fèi)周期長(zhǎng)、保費(fèi)高，很多人很難拿出大筆資金來(lái)購(gòu)買(mǎi)，而短期重疾險(xiǎn)剛好可以滿(mǎn)足這方面的需求。這類(lèi)產(chǎn)品只在網(wǎng)上銷(xiāo)售，營(yíng)銷(xiāo)成本低，更符合年輕人的購(gòu)買(mǎi)習(xí)慣，所以一經(jīng)推出，受到很多年輕人的歡迎。
樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任牟海波說(shuō)，人們之所以覺(jué)得癌癥兇險(xiǎn)，是因?yàn)榘┌Y細(xì)胞會(huì)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，而原位癌是非常早期的階段，尚不具有擴(kuò)散能力，理論上手術(shù)切除后就得到治愈，所以很多保險(xiǎn)公司就會(huì)把原位癌區(qū)別于一般的癌癥。但原位癌如果不及時(shí)治療，很大概率還是會(huì)擴(kuò)散的。
法官提醒
購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)本身是一種對(duì)未來(lái)不確定風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障的良好手段，但需要注意的是，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)合同多是格式合同，里面通常會(huì)設(shè)置“免責(zé)條款”。
作為保險(xiǎn)公司，在受理投保時(shí)，要對(duì)“免責(zé)條款”進(jìn)行充分、明確的說(shuō)明，使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。
投保人在投保之前，一定要先弄清楚哪些是責(zé)任免除，自己保的險(xiǎn)種都包括對(duì)哪些事故的賠償。只有這樣，才不會(huì)在發(fā)生事故之后，還不清楚到底能不能得到保險(xiǎn)公司的賠償。
多數(shù)投保人都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任有簡(jiǎn)單的了解，但對(duì)其除外責(zé)任卻知之甚少。有些健康險(xiǎn)并不能覆蓋投保人產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。為避免日后產(chǎn)生不必要的糾紛，投保人應(yīng)了解保險(xiǎn)合同中明確列示的除外責(zé)任。
